特定非営利活動法人　都市農村交流支援センター　入会申込書 特定非営利活動法人代表理事　都市農村交流支援センター　殿 私は、特定非営利活動法人　都市農村交流支援センターの設立趣旨に賛同し、以下の会員として入会申し込みいたします。

年月日              　会員種別　 正会員　　　　賛助会員 氏名または 　団　体　名 ふりがな： 氏名または団体名： 団体の場合は代表者名： 役職名 設立年月日 ※個人の場合は生年月日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日 住　　　　所 〒 ＴＥＬ：　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ： Ｅ−Ｍａｉｌ：ＵＲＬ： 団体の場合は担当者氏名（部署等） 氏名：（）　　　ＴＥＬ：   団体の目的、活動内容、分野などをお書き下さい。個人の場合は、所属の団体や申込の動機などをお書き下さい。 入会金･年会 費支払方法 ※下記までお願いいたします。   　銀行口座　【銀行名・口座番号】山梨中央銀行　東山梨支店　９１４７６          【銀行口座名】ＮＰＯ法人　都市農村交流センター   　郵便振替　【口座番号】００２８０−１−１３２８７４                                           【加入者名】ＮＰＯ法人　都市農村交流支援センター   支払金額合計　　   ●年会費　正会員＝１口　5,000円　賛助会員＝１口　3,000円 個人情報の取り扱いに付いて、「提供頂いた情報は目的以外には使用しません」